2021年市医保局工作总结
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2024-01-14
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全面做实基本医疗保险市级统筹是深化医疗保障制度改革的一项务实举措，
省委经济工作会议和省政府工作报告均要求各地（市）将此项工作纳入重要日
程，加快推进落实。对此，我局按照中央 5 号和 xxx 政办发〔2021〕37 号文
件要求，制定了我市实施方案。从 3 月份起，在全市已实现制度政策统一和管
理服务一体的基础上，全面开展基金清算，着力推动基金统收统支。7 月 20 日，
与市财政、税务部门联合下发了《xxx 春市基本医疗保基金统收统支实施细
则》，正式启动统收统支。全市统收 12.16 亿元，累计结余 30.71 亿元。8 月
23 日，省督察组对我市开展了为期 2 天的督察检查，我市 4 方面 48 项市级统
筹工作全部通过督察验收，得到了省督察组的充分肯定。督察组向市政府反馈
了 2 项整改意见和探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理的建议。目前，2
项问题全部整改完毕。经过两个月的运行，基金收支平稳有序，极大提高了我
市医保基金的共济水平和抗风险能力。
三、坚持生命至上，守好百姓“看病钱、救命钱”。深入贯彻落实总书记
关于抓好基金监管的重要指示精神，重拳出击，以“零容忍”的态度，严厉打
击欺诈骗保行为。一是开展专项治理。通过大数据分析、走访离院在院患者、
随机暗访等方式，对全市 83 家定点医疗机构和 440 家定点药店超标准收费、
串项收费、分解收费、虚构医疗服务等情况进行了两轮全覆盖检查。共查处定
点医疗机构 16 家、定点零售药店 242 家，累计追回违规基金 725 万元、违约
金 160 万元。二是建立举报奖励机制。出台举报奖励实施细则，拓宽监督渠道，
鼓励社会各界积极举报欺诈骗保行为。目前，已征集到举报案件 1 起，对涉事
定点零售药店予以行政罚款 4300 余元，给予举报人300 元奖励。三是加大宣
传力度。
举办“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动，大力宣传医保政策法
规，公开曝光典型案例，对 500 余家“两定机构”和全市医保系统工作人员开
展培训，共发放宣传单 58000 余份，营造全社会打击欺诈骗保的良好氛围。
四、深化多元付费方式改革，力促基金支出更加精准高效。我市被列为区
域点数法总额预算和按病种分值付费支付方式（DIP）改革国家试点城市之后，
通过学习借鉴省外地市先进经验，出台了我市实施方案，成立了由市政府主管
副市长为组长的领导小组，统筹推进此项工作。一是夯实技术基础。借助国家
专家库力量，组建了我市 DIP 付费技术指导组，提供技术支撑。同时，整合多
部门骨干人员，建立病案质量控制、医保付费管理、信息技术开发队伍，专门
负责具体工作的组织实施。二是实现编码统一。全市 29家二级以上公立医院全
部完成 HIS 接口改造，并完成了药品、医用耗材、诊疗项目等 15 项信息业务
贯标工作，实现全覆盖映射标识，使数据更加规范。三是建立分值标准。共采
集病案数量46103 条、入组数据 40272 条，占比为97.59%，形成了病组
1423 个。委托武汉金豆公司对我市 23 家医疗机构的 227562 条历史数据进行
清洗及标化，确定各病种及病种分值标准，建立本地版 DIP 目录库。四是搭建
应用平台，确保信息安全畅通。采取与第三方合作的模式对现行医保系统软件
进行开发改造，经多方沟通商洽，由中国农业银行股份有限公司 xxx 春分行出
资采购，由武汉金豆公司负责开发 DIP 综合管理平台软件。同时，与电信公司
合作，租赁使用其服务器搭建DIP 平台。目前，市医保局、市医保服务中心、
28 家定点医疗机构专线已接入服务器，正在积极推进我市 DIP 综合管理应用平
台与新上线的国家医疗保障信息平台有效对接。
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全面做实基本医疗保险市级统筹是深化医疗保障制度改革的一项务实举措，省委经济工作会议和省政府工作报告均要求各地（市）将此项工作纳入重要日程，加快推进落实。对此，我局按照中央5号和xxx政办发〔2021〕37号文件要求，制定了我市实施方案。从3月份起，在全市已实现制度政策统一和管理服务一体的基础上，全面开展基金清算，着力推动基金统收统支。7月20日，与市财政、税务部门联合下发了《xxx春市基本医疗保基金统收统支实施细则》，正式启动统收统支。全市统收12.16亿元，累计结余30.71亿元。8月23日，省督察组对我市开展了为期2天的督察检查，我市4方面48项市级统筹工作全部通过督察验收，得到了省督察组...
