医保分局2022年工作总结和2023年工作思路
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2024-01-11
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医保分局 2022 年工作总结和 2023 年工
作思路
一、今年以来主要工作亮点
2022 年，区医保分局以促进全体人民共同富裕为主线，
始终坚持深化医疗保障制度改革，贯彻落实国家、省、市医
保部门以及区委、区政府工作部署要求，积极推进医保数字
化改革、医保服务提升、医保基金监管等重点工作，在推进
“两个先行”中贡献上虞医保力量。
（一）下好医保共富“统筹棋”，确保全民医保网织密织实。
一是基本医保扩面提标。反复筛查、核实和清 X区内户籍、
常住人口信息，确保医保参保率持续高位运行，始终保持 X
%以上，居全市第一。二是商业医疗保险持续减负。坚持政
府积极引导，通过部门协同作战、落实属地责任、精准分析
数据、强化政策宣传等方式，推进“越惠保”宣传推广、参保缴
费等工作，较大程度减轻参保人重特大疾病负担。2022 年全区
参保人数 X.X 万人，参保率 X.X%。截至 X
月 X 日，我区 2022 年赔付人数 X 人，赔付人次 X 次，赔付金
额 X.20 万元，赔付率 X.X%。三是医保扶贫 兜底明显。进一
步构建因病致贫返贫防范机制，出台政策取 消困难人员大病保
险最高支付限额和救助起付线，严格落实 医保扶贫政策措施，
完善救助对象精准识别和主动触发机制， 确保医疗救助政策
落实率和符合条件困难群众资助参保率
两个 X%落实到位。今年 X-X 月，医疗救助 X.X 余万人次，
医疗救助资金支出 X 余万元。
（二）下好改革创新“动力棋”，确保惠民政策落地落实。一
是全面落实谈判药品“双通道”管理。遴选确定 X 家连锁药店纳入
国家谈判药品“双通道”管理，国谈药品配备率均 达到 X%以上。
X 月，推动绍兴华虞大药房有限公司上虞大 药房纳入我省第
一批异地联网结算试点零售药店，率先在全某市范围为异地参
保人提供异地购药直接结算服务。X 月底， 我区剩余 X 家“双
通道”药店作为我省第二批异地联网结算 试点零售药店，上线
异地联网结算服务。二是强化药品和医用耗材招采监管。进一
步加强公立医疗机构药品、医用耗材 集采和货款动态管理，建
立集采季度报告和货款支付月报告 制度。组织全区公立医疗机
构参与药品和医用耗材集中采购， 今年以来落地执行了国家、
省、市药品、耗材集中带量采购
X 批次，平均降幅 X%以上，有效减轻群众负担。三是加快
推进医保电子凭证多场景应用。创新“互联网＋医保”服务模
式，推广医保电子凭证在医保公共服务、医疗健康服务等多
场景应用，并完成医保电子凭证全流程使用场景改造，方便
群众便捷就医、无卡就医。X、X 月全区医保电子凭证结算
率居全市第一。
（三）下好基金监管“安全棋”，确保基金运行平稳高效。一
是多样监管，规范医保基金使用管理。组织开展定点医药机
构自查自纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用大数据、人工
智能等技术手段，加大监测分析力度，全面开展高值耗
材（骨科、心内科）、血液透析专项整治工作，形成监管高压
态势，规范医保基金使用、管理。2022 年，监督检查医保定
点医药机构 X 家，监督检查率、现场检查率均为 X%。全年合
计追回（拒付）医保统筹基金 X.X 万元。二是压实责任，推
进医疗机构行业自律。创新基金监管方式，指导上虞人民医
院、上虞中医医院两家医共体开展医保行业自律建设，开发
和应用内部医保基金使用管理智能系统，事前增加医院规范
使用医保基金的防线，提高定点医疗机构自我管理能力。目前，
中医医院自主开发住院医疗费用内控外挂软件， 上线医保规则
X 条，每日核查在院病人医疗费用，及时发现、整改医保违
规行为，源头控制医保违规行为发生。三是精准核查，构建
外伤长效管理闭环。全省率先建立由医保牵头，公安、司法、
人社、卫健、法院、检察院等部门协同配合的基本医疗保险
人身意外伤害长效管理工作机制，实现交通事故认定、判决、
调解、工伤等数据信息共享。同时，在局内部建立事前预防、
事中管控、事后追溯的闭环管理工作流程，强化精准核查提
高医保基金使用监管的针对性和精准性。实地调查意外伤害
案件 X 件，拒付 X 件，涉及医疗
费用金额 X.X 万元。闭环累计交互数据 X.X 万余条，发现
问题数据 X 条，涉及医保基金 X.X 万元，已全部追回。
（四）下好经办能力“提升棋”，确保群众满意度不断增强。
一是做优省平台上线建设工作。第一时间成立工作专班， 制
订应急预案，开展新系统上线各项准备工作，提前模拟就医、
购药全流程，同时指导“两定”机构建立应急预案，全
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医保分局2022年工作总结和2023年工作思路一、今年以来主要工作亮点2022年，区医保分局以促进全体人民共同富裕为主线，始终坚持深化医疗保障制度改革，贯彻落实国家、省、市医保部门以及区委、区政府工作部署要求，积极推进医保数字化改革、医保服务提升、医保基金监管等重点工作，在推进“两个先行”中贡献上虞医保力量。（一）下好医保共富“统筹棋”，确保全民医保网织密织实。一是基本医保扩面提标。反复筛查、核实和清X区内户籍、常住人口信息，确保医保参保率持续高位运行，始终保持X%以上，居全市第一。二是商业医疗保险持续减负。坚持政府积极引导，通过部门协同作战、落实属地责任、精准分析数据、强化政策宣传等方式，推...
