市医保基金监管情况汇报材料
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2024-06-22
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市医保基金监管情况汇报材料
近年来，**市医保局坚持破难题抓关键，探索医保基
金“事前防、事中查、事后治”数字化信息化、无缝隙全
环节监管模式，实现医保基金监管由粗放零散向精准全覆
盖转变。2023 年度全市追回医保基金*余万元，基金使用质
效显著提升，人民群众就医负担明显减轻。
一、优指标、强预警，推动医保基金监管“关口前
移”。
一是优化医保服务协议。坚持“规定动作”做到位，“自
选动作”出特色，在国家、省协议条款基础上，增加结算
数据核对、材料报送要求等本地化条款，细化协议履行、
日常管理、考核评价，省内率先创新设置 24 项绩效评价和
考核指标，将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算
挂钩，提升协议管理精细化、信息化管理水平。二是量化
重点监控指标。在省内率先创新性设置重点监控指标，对
平均住院日、床位使用率、人次人头比、次均费用、辅助
用药等重点指标进行量化监控，每季度对重点监控指标进
行数据稽核。三是强化智能预警应用。全市住院定点医疗
机构全部接入智能监控系统，完善医疗机构端事前多重预
警功能，实施医生医嘱处方、护士医疗计费“双提醒”，
在上传医保基金结算单据前进行预审预警，有效减少各类
违规行为的发生。2023 年智
能审核共*万人次，拒付医保基金*万元，确保医保基金安
全、高效。
二、精准查、专项核，推动医保基金监管“协同发
力”。
一是开展数据精准筛查。建立数据筛查规则库，由原来按
比例抽查的模式，变为精准、点穴式全覆盖，在医保结算
平台开发设计“连续出入院检测”模块，精准锁定重复住
院、分解住院等问题病例，经人工复审、确认后，在月结
算拨款时即可完成基金扣拨。2023 年共查出连续出入院病
例共*例，累计扣拨违规医保基金*万元。二是建立专项稽
核机制。每季度定期开展病案质量检查，大数据初步筛查
后，对疑点病组进行专项稽核，重点查处诊断编码及入组
错误、例均费用变化幅度较大等情况。2023 年度共稽核抽
取*份病例，发现高编高靠问题病例*例，依约扣回医保基
金*余万元。三是推行部门联合检查。卫健、市场监管对全
市定点医药机构开展“双随机、一公开”部门联合检查，
主动与公安部门对接开展线索核查，联合检察院、公安、
财政等部门加大对医疗机构分解住院、挂床住院，串换药
品、医用耗材、诊疗项目等常见违规问题的整治力度。
2023 年度，对*家定点医疗机构开展现场检查，追回违规医
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市医保基金监管情况汇报材料近年来，**市医保局坚持破难题抓关键，探索医保基金“事前防、事中查、事后治”数字化信息化、无缝隙全环节监管模式，实现医保基金监管由粗放零散向精准全覆盖转变。2023年度全市追回医保基金*余万元，基金使用质效显著提升，人民群众就医负担明显减轻。一、优指标、强预警，推动医保基金监管“关口前移”。一是优化医保服务协议。坚持“规定动作”做到位，“自选动作”出特色，在国家、省协议条款基础上，增加结算数据核对、材料报送要求等本地化条款，细化协议履行、日常管理、考核评价，省内率先创新设置24项绩效评价和考核指标，将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩，提升协议管理精细化、信息...
