XX县医保基金筹集使用管理工作情况报告范文
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2024-02-24
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XX 县医保基金筹集使用管理工作情况报告
XX 县医疗保障局正式挂牌成立以来，我县始终坚持以 习近平 新时代中国特色社会主义思想为
指导，认真贯彻落实上级工作部署要求，深入践行以人民为中心的发展理念，紧紧围绕经济发
展新常态，不断解放思想、创新工作方式方法，扎实推进医疗保障各项工作，取得一定成效。
现将有关情况报告如下：
一、主要工作措施和取得成效
（一）严格执行医保政策，不断提升医疗服务水平
1.实现医保覆盖面、住院待遇水平“两提高”。一是医保覆盖面逐步提高。我县以宣传为
“突破点”，加大宣传力度，不断提高群众医保政策知晓率，积极推进基本医疗保险和生育保
险参保工作。202x－202X 年均顺利实现参保征缴工作任务、实现应保尽保。其中，202x 年
基本医疗保险参保 94.83 万人（其中城乡医保 87.91 万人、完成任务指标 101.23％）、职工
医保参保 6.92 万人；202X 年基本医疗保险参保 94.78 万人（其中城乡医保 88.4083 万人、
完成任务指标 100.58％）、职工医保参保 6.3709 万人。2022 年参保征缴工作有序进行，截
至今年 3月，已参保缴费 87.25 万人。二是住院待遇水平逐步提高。202X 年城乡居民医疗保
险新增财政补助的一半，用于提高大病保险保障，大病保险起付线降低 50％，大病保险政策范
围内支付比例提高至 60％。同时按照医疗费用越高、支付比例越高的原则，分段设置大病保险
支付比例，减轻大病患者高额医疗费用。202x－202X 年，城镇职工医保住院 29526 人次，
报销金额约 15.57 亿元，人均报销费用 5274 元；城乡居民住院 335048 人次，报销金额约
14.43 亿元，人均报销费用 4307 元，3年平均住院率 12.69％。
2.推动“四项政策”落地见效。一是落实门特政策。自 202X 年3月1日起，我县认真按
照省、市关于基本医疗保险门诊特定病种调整工作部署要求，及时落实新的门特政策。现城镇
职工和城乡居民医疗保险报销门诊特殊病种均增加到 57 种（其中职工门特病种增加 26 种、城
乡居民增加 29 种）。截至今年 5月，已受理 850 多人的门特申请。此外，20xx－202X 年，
城镇职工门特报销 93921 人次，报销金额约 4008.7 万元，人均报销 426.82 元；城乡居民门
特报销 396527 人次，报销金额约 1.18 亿元，人均报销 299.16 元。二是落实异地联网结算政
策。我县现有定点医疗机构 28 间，实现省内异地就医直接结算医疗机构 2家，可与省内 2100
多家医疗机构实现联网直接结算；跨省异地就医直接结算医疗机构 7家，可与省外 1万多家医
疗机构实现联网直接结算。20xx－202X 年，我县城镇职工和城乡居民办理异地联网报销
18.72 万人次，医疗总费用 392506.72 万元，人均报销费用 66797.77 元。截至目前，我县
异地备案约3600 人次。三是落实大病保险政策。大力开展基本医疗保险、大病保险、医疗救
助“一站式”结算工作，积极做好困难群众医疗救助工作。202x 年7月1日，我县医疗救助
“一站式”结算服务系统正式上线，全县范围内各定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险
和医疗救助的“一站式”即时结算，有力解决群众跑腿难问题。202x 年落实困难人员政府资助
参保 37589 人（其中建档立卡人员25690 人），202X 年落实困难人员政府资助参保 37507
人（其中建档立卡人员25458 人）。自成立以来，救助困难群众 23253 人次（其中“一站
式”医疗救助16805 人次）、救助资金1492.75 万元。四是医保扶贫政策。自成立以来，资
助参保特殊困难人员112759 人、资助资金2442.56 万元，特殊困难人员落实参保率 100％。
3.大力开展药品跨区域集中采购工作。我县 202x 年7月中旬实现平台上线采购，202X
年开始实施药品跨区域联合集中采购改革工作（GPO 改革）。目前我市采购模式以集团采购、
集中带量采购、自主备案采购 3种模式为主，以广东省平台、深圳平台（全药网GPO）、广州
平台为集中采购平台，县内 27 个医疗机构参与采购（其中公立医疗机构 22 个）。202X 年药
品采购订单金额 16823.6 万元，202X 年1－2月药品采购订单金额 3332.39 万元。“4＋7”
第一、二批国家集采药品在相同采购量的情况下，与 202x 年同期相比节省金额约 558.2 万元。
（二）深化改革，推动医保事业高质量发展
1.实行按病种分值付费结算。自20xx 年起，我县实施按病种分值付费形式结算，实行月
预结算制度，按月预结算给各定点医院。病种分为三档，病种数5034 个，医院分为六档（县
28 间定点医院中，1间定为 C类、3间定为 D类、12 间定为 E类、12 间定为 F类），实施范
围包括职工医保和城乡居民医保。按病种分值付费实现了住院率显著下降、次均费用基本稳定、
分值单价日趋合理的效果。
2.推行基金监管方式创新试点。一是加强基金监管政策宣传力度。开展打击欺诈骗保工作，
每年4月份在全县范围开展以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题集中宣传月活动，深入
开展打击欺诈骗保大检查工作。检查定点医疗机构 54 家，定点药店 50 间，责令定点药店限期
整改7间，对欺诈骗保行为起到了强大震慑作用。同时，加大宣传力度，通过“两定”机构
LED 显示屏播放医保宣传标语3000 多条，发放宣传手册 40000 册，气象台发放宣传短信
475604 条和广播播放38640 次，播放宣传短片 2959 条，出动宣传车46 辆，悬挂横幅 730
条等，营造良好社会氛围。二是加强医保基金监管工作。加强行政监督，规范医保经办行为，
督促经办机构建立内控机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。通过专项整治、日常巡查、
医保费用初审 100％全覆盖等措施，做好医保基金监管工作。三是加强“两定”机构监督。目
前全县定点医保医师815 人、定点医保护士 1415 人，主要通过实地检查监管和医保信息系统
进行监管。同时完善“两定”机构服务协议，与 221 家“两定机构”（其中定点医疗机构 28
家、定点药店 193 家）重新签订服务协议，加强对服务协议日常检查和考核。
3.推行上线省医疗保障信息平台工作。202X 年4月15 日，市正式上线省医疗保障信息平
台。我县严格按照市统一部署要求，暂停原医保信息系统，推进新系统上线试运行，各项工作
正在有序推进中。
（三）规范管理，推动医保基金有效运行
摘要：
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XX县医保基金筹集使用管理工作情况报告XX县医疗保障局正式挂牌成立以来，我县始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实上级工作部署要求，深入践行以人民为中心的发展理念，紧紧围绕经济发展新常态，不断解放思想、创新工作方式方法，扎实推进医疗保障各项工作，取得一定成效。现将有关情况报告如下：一、主要工作措施和取得成效（一）严格执行医保政策，不断提升医疗服务水平1.实现医保覆盖面、住院待遇水平“两提高”。一是医保覆盖面逐步提高。我县以宣传为“突破点”，加大宣传力度，不断提高群众医保政策知晓率，积极推进基本医疗保险和生育保险参保工作。202x－202X年均顺利实现参保征缴工作任务、实...
